Tipo de contratante de la póliza:

Persona Natural

Persona Jurídica

*Nombre del Cliente:

Intermediario:

Forma de Pago:

*E-mail:

Teléfono:

DETALLE DE UBICACIONES

*Dirección:

*Departamento:

*Municipio:

*Ciudad:

*Actividad de la ubicación:

DETALLE DE SUMAS ASEGURADAS A CONTRATAR

Construcción:

Contenido:

Existencias:

Interrupción de Negocios (opcional):

COBERTURAS ADICIONALES

La póliza otorga cobertura de Robo y hurto, gratis hasta . Si usted requiere suma asegurada complementaria, puede optar por la cobertura adicional con cobro de prima, con límite máximo de

Robo y Hurto (Opcional):

La póliza otorga cobertura de Equipo Electrónico, gratis hasta . Si desea incrementar el límite, puede agregar cobertura adicional con cobro de prima hasta un límite máximo de

Equipo Electrónico: (Opcional)

La póliza otorga cobertura de Equipo Móvil, gratis hasta . Si desea incrementar el límite, puede agregar cobertura adicional con cobro de prima hasta un límite máximo de

Equipo Móvil: (Opcional)

La póliza otorga cobertura de Responsabilidad Civil, gratis hasta . Si desea incrementar el límite, puede agregar cobertura adicional con cobro de prima hasta un límite máximo de

Responsabilidad Civil: (Opcional)

UBICACIONES

	Ubicación	Dirección	Ciudad	Construcción	Contenido	Existencias